Câncer de próstata tem novo tratamento com radioterapia reduzida

A fase agu­da da pan­demia da covid-19 afe­tou os pacientes com câncer de prós­ta­ta, que não podi­am parar o trata­men­to, mas pre­cisavam con­tin­uar se cuidan­do para evi­tar a con­t­a­m­i­nação pelo coro­n­avírus. Uma das medi­das implan­tadas com o obje­ti­vo diminuir o risco de trans­mis­são da covid-19, foi a redução no número de sessões de radioter­apia para o trata­men­to.

O número de sessões foi reduzi­do de 39 para 20 apli­cações. A exper­iên­cia foi tão bem-suce­di­da que pas­sou a ser ado­ta­da como roti­na no pós-pan­demia. Ao lado de exam­es e trata­men­tos sofisti­ca­dos, essa é uma das novi­dades do com­bate ao câncer de prós­ta­ta, que gan­ha destaque durante a cam­pan­ha do Novem­bro Azul, que segue até o próx­i­mo dia 30.

No entan­to, a redução se apli­ca a deter­mi­na­dos pacientes, que apre­sen­tam car­ac­terís­ti­cas especí­fi­cas. “Quan­do o paciente não apre­sen­ta risco de com­pli­cação, o tem­po de trata­men­to por radioter­apia pode ser mais cur­to, com cin­co sessões com maior inten­si­dade de radi­ação”, esclarece a médi­ca Mar­i­ana Bruno Siqueira, oncol­o­gista da Oncolo­gia D’Or, com foco em uro-oncolo­gia.

O que impede a redução de sessões, expli­ca a médi­ca, é o taman­ho da prós­ta­ta e a dis­tân­cia entre a prós­ta­ta e o reto, que é a parte final do intesti­no. “As com­pli­cações que a temos mais receio são diar­reia e even­tual­mente san­gra­men­to nas fezes. É uma decisão do médi­co radioter­apeu­ta, basea­do nos dados da anato­mia do paciente, para definir se tem segu­rança de faz­er em menos tem­po com maior dose. Então é uma decisão para cada paciente e em con­jun­to com radioon­col­o­gista, que é quem vai plane­jar o trata­men­to”.

Essa é uma tendên­cia que começou antes da pan­demia da covid19, e foi inten­si­fi­ca­da e ado­ta­da de for­ma mais ampla e dis­sem­i­na­da no Brasil para vários tipos de neo­plasias com a chega­da da pan­demia, disse o pres­i­dente da Sociedade Brasileira de Radioter­apia (SBRT), Mar­cus Simões Castil­ho, médi­co radioter­apeu­ta.

“A redução de tem­po de trata­men­to de radioter­apia é con­heci­da como hipofra­ciona­men­to e é uma tendên­cia em diver­sas patolo­gias. Em prós­ta­ta, já existe um cor­po de evidên­cia cien­tí­fi­ca con­sol­i­da­da. Fun­da­men­tal pon­tu­ar que dos­es maiores pres­supõe maior con­t­role de entre­ga e con­se­quente­mente tec­nolo­gia. Isso é uma lim­i­tação no Brasil uma vez que somente um terço dos equipa­men­tos têm radioter­apia guia­da por imagem, fun­da­men­tal no hipofra­ciona­men­to do câncer de prós­ta­ta”, expli­ca o médi­co.

A SBRT real­i­zou um Con­sen­so de Hipofra­ciona­men­to na Radioter­apia no Câncer de Prós­ta­ta em setem­bro de 2019, antes da pan­demia, e pub­li­cou esse mate­r­i­al na Revista da Asso­ci­ação Médi­ca Brasileira em janeiro de 2021.

A estraté­gia já é con­sol­i­da­da para hipofra­ciona­men­to mod­er­a­do entre 20 e 28 frações, reduzin­do o trata­men­to de 7 a 8 sem­anas para 4 a 6 sem­anas. “Estraté­gias de trata­men­tos em somente uma sem­ana estão sendo ado­tadas, porém muito depen­dentes de alta tec­nolo­gia”, disse Castil­ho.

A radioter­apia é uma modal­i­dade ter­apêu­ti­ca impor­tante no cuida­do das neo­plasias tan­to em condições malig­nas quan­to benig­nas, em condições rad­i­cais e tam­bém palia­ti­vas. “Esti­ma-se que cer­ca de 60% dos pacientes oncológi­cos irão rece­ber radioter­apia em algum momen­to do cur­so do seu trata­men­to”, disse a SBRT.

Além dos estu­dos para o hipofra­ciona­men­to no trata­men­to de câncer de prós­ta­ta, já exis­ti­am estu­dos garan­ti­n­do a segu­rança para algu­mas situ­ações, como, por exem­p­lo, para pacientes com tumores de mama ini­ci­ais.

“Mas exis­ti­am algu­mas situ­ações, como para pacientes com câncer de mama mais avança­dos, onde a adoção do hipofra­ciona­men­to ain­da não era con­sen­su­al. Com a chega­da da pan­demia, o encur­ta­men­to do trata­men­to foi ampli­a­do para todos os pacientes. Logo em segui­da, estu­dos foram pub­li­ca­dos com­pro­van­do que, real­mente, todas as pacientes podi­am encur­tar o trata­men­to”, disse Castil­ho.

Hipofracionamento

O hipofra­ciona­men­to se apli­ca a casos em que estu­dos de nív­el I de evidên­cia, os mais con­fiáveis, con­fir­maram que o trata­men­to mais cur­to é igual­mente efi­caz e seguro para os pacientes, “incluin­do prós­ta­ta, pul­mão, mama, reto, trata­men­tos palia­tivos de metás­tases ósseas, entre out­ros”, disse o pres­i­dente da SBRT.

A ori­en­tação sobre o hipofra­ciona­men­to é a mes­ma para a rede públi­ca. “Porém, em muitos casos, como para pacientes de prós­ta­ta e pul­mão, o hipofra­ciona­men­to requer tec­nolo­gias mais avançadas, que geral­mente não estão disponíveis para os pacientes do SUS, pelo déficit de finan­cia­men­to do setor”, disse Castil­ho.

Como existe dependên­cia de tec­nolo­gia para garan­tia que as dos­es mais ele­vadas estão atingin­do somente a prós­ta­ta, a lim­i­tação da estraté­gia é o uso em equipa­men­tos que dispon­ham de IGRT (radioter­apia guia­da por imagem). Segun­do a enti­dade, cer­ca de um terço das máquinas no país têm a tec­nolo­gia e algu­mas delas estão na rede públi­ca.

Além de mel­ho­rar a qual­i­dade de vida do paciente, a estraté­gia de encur­ta­men­to amplia a ofer­ta de vagas da radioter­apia. O últi­mo cen­so disponív­el, segun­do a enti­dade, mostra que somente 50% das máquinas necessárias para trata­men­to estão disponíveis, a maio­r­ia delas com mais de 10 anos de fun­ciona­men­to e dis­tribuí­das de for­ma desigual pelo país.

O lev­an­ta­men­to é basea­do no estu­do Análise das neces­si­dades e cus­tos globais de radioter­apia por região geográ­fi­ca e nív­el de ren­da.

De acor­do com o pres­i­dente do Con­sel­ho Supe­ri­or da SBRT, Arthur Acci­oly Rosa, o cál­cu­lo de neces­si­dade de máquinas é com­plexo. “Envolve fatores como dis­tribuição epi­demi­ológ­i­ca dos casos, disponi­bil­i­dade geográ­fi­ca, diag­nós­ti­co — muitos pacientes mor­rem sem diag­nós­ti­co de câncer — ocu­pação das máquinas com hipofra­ciona­men­to, den­tre out­ros. A saúde suple­men­tar tem aten­di­do sua deman­da aparente­mente sem lim­i­tações. Nos cál­cu­los de novos casos de câncer, usan­do a pro­porção de 52% de uso de radi­ação e men­su­ran­do o número de trata­men­tos no SUS, pro­je­tam-se mais de 100 mil casos que não foram irra­di­a­dos em 2020. Não quer diz­er que não rece­ber­am trata­men­tos como quimioter­apia, por exem­p­lo, mas é um dado que doc­u­men­ta a difi­cul­dade de aces­so”.

Na avali­ação da SBRT, esque­mas de radioter­apia mais con­ve­nientes para os pacientes e igual­mente efe­tivos devem ser estim­u­la­dos, já que trazem bene­fí­cios clíni­cos, logís­ti­cos e finan­ceiros.

A SBRT disse que tem feito vários esforços e ado­ta­do estraté­gias especí­fi­cas para dis­sem­i­nar a práti­ca do hipofra­ciona­men­to no Brasil, prin­ci­pal­mente para os pacientes do SUS. “Porém, a ple­na adoção do hipofra­ciona­men­to no SUS depende do avanço do inves­ti­men­to em radioter­apia, prin­ci­pal­mente via recom­posição da tabela do SUS, extrema­mente defasa­da, o que per­mi­tirá que os mais diver­sos serviços ao redor do país pos­sam exe­cu­tar não só trata­men­tos mais cur­tos, como de maior qual­i­dade, para todos os brasileiros”, expli­ca o pres­i­dente da SBRT.

Prevenção

A prós­ta­ta é uma glân­du­la que só o homem tem e que pro­duz parte do sêmen. Ela se local­iza na frente do reto, abaixo da bex­i­ga, envol­ven­do a parte supe­ri­or da ure­tra. De acor­do com o Insti­tu­to Nacional de Câncer (Inca), nos home­ns o câncer de prós­ta­ta é o segun­do mais comum, fican­do atrás ape­nas do câncer de pele.

Os fatores de risco são a idade avança­da, a par­tir dos 50 anos, e o históri­co famil­iar. Os negros con­stituem um grupo de risco para o câncer de prós­ta­ta. A ali­men­tação saudáv­el, o peso cor­po­ral ade­qua­do e a práti­ca da ativi­dade físi­ca aju­dam a reduzir a incidên­cia desse e out­ros tipos de câncer.

A maio­r­ia dos tumores na prós­ta­ta cresce de for­ma lenta, não chegan­do a dar sinais ao lon­go da vida. Uma mino­ria cresce de maneira acel­er­a­da, espal­ha-se para out­ros órgãos (metás­tase) e pode levar à morte. Os sin­tomas ini­ci­ais são difi­cul­dade para uri­nar, demo­ra em começar e ter­mi­nar em uri­nar, sangue na uri­na, diminuição do jato da uri­na e neces­si­dade uri­nar várias vezes à noite.

O diag­nós­ti­co pre­coce aumen­ta as chances de suces­so do trata­men­to. Por isso, os home­ns com 50 anos de idade ou mais devem ir uma vez por ano ao urol­o­gista para o toque retal e o exame de sangue que iden­ti­fi­ca o antígeno prostáti­co especí­fi­co (PSA).

“Os home­ns com históri­co famil­iar de câncer de prós­ta­ta, e os negros, que têm maior incidên­cia deste tipo de câncer, devem ini­ciar as con­sul­tas anu­ais aos 45 anos de idade”, recomen­da a médi­ca Rafaela Poz­zobon, oncol­o­gista da Oncolo­gia D’Or com foco em uro-oncolo­gia.

Tratamento

Entre os exam­es mais recentes para detecção do câncer de prós­ta­ta está o PET-CT PSMA, que une a tomo­grafia por emis­são de pósitrons (PET) e a tomo­grafia com­puta­doriza­da (CT). O pro­ced­i­men­to com PSMA (sigla do inglês para Antígeno de Mem­brana Especí­fi­co para Prós­ta­ta) con­segue detec­tar mais de 90% dos casos de metás­tase desse tipo de câncer, per­mitin­do um diag­nós­ti­co mais asserti­vo e um trata­men­to mel­hor dire­ciona­do.

“Quan­do a doença está restri­ta à prós­ta­ta, o paciente é sub­meti­do à cirur­gia ou radioter­apia. Em caso de metás­tase, o trata­men­to é feito com hor­mo­nioter­apia ou quimioter­apia”, expli­ca a médi­ca Mar­i­ana Bruno Siqueira.

Para pacientes com câncer de prós­ta­ta metastáti­co, o trata­men­to mais recente é o PSMA-Luté­cio 177, que foi destaque do Con­gres­so Amer­i­cano de Oncolo­gia (Asco) de 2021. O luté­cio é uma sub­stân­cia radioa­t­i­va que, assim como um mís­sil teleguia­do, é lev­a­do às célu­las com PSMA, uma molécu­la que apre­sen­ta a expressão aumen­ta­da na super­fí­cie das célu­las can­cerí­ge­nas.

A sub­stân­cia radioa­t­i­va dan­i­fi­ca o DNA da célu­la e provo­ca sua morte. O trata­men­to deman­da qua­tro a seis apli­cações, sendo que a quimioter­apia são no mín­i­mo seis apli­cações. Por ser dire­ciona­do às célu­las can­cerí­ge­nas, é mel­hor tol­er­a­do que a quimioter­apia, dizem os espe­cial­is­tas.

“O PSMA-Luté­cio 177 é uma partícu­la radioa­t­i­va que vai ser intro­duzi­do no paciente pelo sangue. Então a partícu­la vai cam­in­han­do pelo sangue e chega aonde o câncer está, vai achar o câncer porque ele é lig­a­do a um mar­cador do PSA. A partícu­la vai achar essas célu­las, e pela radi­ação, que é car­rega­da por esse PSMA, que é um mar­cador que vai achar a célu­la do câncer, ou seja, a célu­la que pro­duz o PSA, para matar essa célu­la. Então ele vai, car­rega essa radi­ação até a célu­la maligna, e uma vez que ela chega lá na célu­la, a radi­ação vai que­brar a fita de DNA e vai matar a célu­la do câncer. A radi­ação é pela cir­cu­lação san­guínea”, expli­ca a médi­ca Rafaela Poz­zobon.

O exame PET-CT PSMA e o trata­men­to PSMA-Luté­cio 177 ain­da não estão disponíveis pelo SUS.

Mutação

Nos últi­mos anos, os cien­tis­tas desco­bri­ram que o câncer de prós­ta­ta, assim como o de mama, ovário e pân­creas, pode ter relação com a mutação do gene BRCA 1 e 2. “Entre 5% e 10% dos pacientes com câncer de prós­ta­ta podem ter uma origem hered­itária da doença, prin­ci­pal­mente por causa da mutação genéti­ca no BRCA 2”, disse a médi­ca Mar­i­ana Bruno Siqueira.

Em razão dessa descober­ta, os médi­cos recomen­dam que home­ns que tiver­am câncer de prós­ta­ta mais agres­sivos ou com metás­tases, devam realizar testes a fim de detec­tar uma pos­sív­el mutação do BRCA.

Em caso pos­i­ti­vo, seus famil­iares podem ser acon­sel­ha­dos a realizar o exame tam­bém, além de ado­tar medi­das pre­ven­ti­vas e faz­er exam­es per­iódi­cos para o diag­nós­ti­co pre­coce da doença. Exis­tem ain­da med­icações especí­fi­cas para os home­ns com a mutação do BRCA, que são usadas para con­tro­lar o câncer em cenários metastáti­cos.