Morte materna teve alta na pandemia e preocupa órgãos de saúde

Durante a gravidez, muitos medos assom­bram a ges­tante. A feli­ci­dade de ger­ar uma vida vem acom­pan­ha­da com a respon­s­abil­i­dade, que cresce jun­to com a bar­ri­ga, e o medo de algu­ma inter­cor­rên­cia na ges­tação e até mes­mo da morte. Para quem esteve grávi­da durante a pan­demia, este medo aumen­tou por con­ta da ameaça do coro­n­avírus, prin­ci­pal­mente para quem tin­ha ou desen­volveu algu­ma comor­bidade na gravidez.

Este domin­go (28) é o Dia Nacional de Redução da Mor­tal­i­dade Mater­na. A Orga­ni­za­ção Mundi­al de Saúde (OMS) apon­ta que a mor­tal­i­dade mater­na é ina­ceitavel­mente alta no mun­do. Cer­ca de 287 mil mul­heres mor­reram durante a gravidez, o par­to e no puer­pério em 2020. Quase 95% de todas as mortes mater­nas ocor­reram em país­es de baixa e média ren­da, e a maio­r­ia pode­ria ter sido evi­ta­da.

Entre os país­es da Améri­ca Lati­na e do Caribe, a mor­tal­i­dade mater­na aumen­tou em 15% entre 2016 e 2020, com 8.400 mortes de mul­heres a cada ano. Segun­do a Orga­ni­za­ção Pan-Amer­i­cana de Saúde (OPAS), “um retro­ces­so de 20 anos na saúde mater­na na região”, após uma redução de 16,4% entre 1990 e 2015. A meta é menos de 30 mortes mater­nas por 100 mil nasci­dos vivos. Hoje são 68 mortes por 100 mil nasci­dos vivos. A OMS define óbito mater­no como a morte de uma mul­her, ocor­ri­da durante a ges­tação, par­to ou den­tro de um perío­do de 42 dias após o tér­mi­no da ges­tação, por qual­quer causa rela­ciona­da com a gravidez, não incluí­das causas aci­den­tais ou inci­den­tais.

Dados do Painel de Mon­i­tora­men­to da Mor­tal­i­dade Mater­na, do Min­istério da Saúde, mostram que em 2020, 71.879 mul­heres mor­reram durante a gravidez, o par­to ou puer­pério no Brasil. Em 2022, dados pre­lim­inares mostram que foram 66.862 mortes mater­nas.

Estu­do do Obser­vatório Covid-19 Fiocruz rev­ela que, em 2020, hou­ve alta de óbitos mater­nos em 40%, quan­do com­para­do com números dos anos ante­ri­ores. Mes­mo con­sideran­do a expec­ta­ti­va de aumen­to das mortes em ger­al em decor­rên­cia da pan­demia de covid-19, ain­da assim hou­ve um exces­so de 14%. A pesquisa, que esti­mou o aumen­to de mortes mater­nas cau­sadas dire­ta e indi­re­ta­mente pela covid-19 no Brasil no ano de 2020, foi pub­li­ca­da no começo deste ano na revista cien­tifi­ca BMC Preg­nan­cy and Child­birth.

O estu­do iden­ti­fi­cou as car­ac­terís­ti­cas clíni­cas e mane­jo clíni­co das mul­heres grávi­das e puér­peras aten­di­das por covid-19. As chances de hos­pi­tal­iza­ção de ges­tantes com diag­nós­ti­co da doença foram 337% maiores. Para as inter­nações em UTI, as chances foram 73% maiores e o uso de suporte ven­ti­latório inva­si­vo 64% aci­ma em relação aos demais pacientes com covid-19, que mor­reram em 2020.

A Agên­cia Brasil con­ver­sou com mul­heres que estiver­am grávi­das nos três anos da pan­demia.

“Não tive com quem dividir a alegria de estar grávida”

A psicólo­ga Ana Car­o­line Sal­dan­ha Mar­tins, de São Paulo, 37 anos, con­tou que o primeiro desafio foi o dis­tan­ci­a­men­to. “Fiquei grávi­da bem em 2020. O primeiro desafio de estar grávi­da na pan­demia foi estar longe da família, não tive com quem dividir essa ale­gria. Tra­bal­ha­va em um res­i­den­cial para idosos, então as pes­soas tin­ham muito receio de chegar per­to de uma mul­her grávi­da na pan­demia, de pas­sar algu­ma coisa. Não tive isso das pes­soas pegarem min­ha bar­ri­ga e faz­erem car­in­ho”.

Além de man­ter-se longe de par­entes e ami­gos, ela teve que lidar com a dia­betes gesta­cional. “Fiz a dieta cor­re­ta­mente, mas a gli­cose não baix­a­va. Então tive que tomar med­icação, mas não cheguei a pre­cis­ar de insuli­na”. Havia out­ros medos tam­bém. “O medo era gen­er­al­iza­do. A dia­betes me dava mais medo de afe­tar o neném. Eu desco­bri tam­bém que exis­tem vários medos nor­mais na ges­tação. A gente tem muito mais medo de mor­rer e existe um risco muito grande. E meu pai mor­reu quan­do eu tin­ha oito anos, eu fala­va que não que­ria isso para min­ha fil­ha. O medo era uma con­stante”.

O ano virou e ape­sar da vaci­na con­tra a covid ter chega­do, em 2021, ain­da não esta­va acessív­el para as grávi­das. “Como tra­bal­ha­va em uma insti­tu­ição para idosos, lá nós fomos os primeiros a serem vaci­na­dos no Brasil. Mas, a min­ha chefe, uma médi­ca, não que­ria deixar eu vaci­nar porque ain­da não sabia bem os efeitos da vaci­na em grávi­da. Tive que pedir uma autor­iza­ção da min­ha médi­ca, depois procu­rar o pos­to de saúde com o meu crachá [da insti­tu­ição]. Fui uma das primeiras a ser vaci­nadas con­tra a covid estando grávi­da”. Em 14 de jul­ho de 2021, nasceu Maria Fer­nan­da, fil­ha da Ana Car­o­line.

Demora para conseguir vacinar

Já a ger­ente de pro­du­to Julia Resende, 33 anos, do Rio de Janeiro, engravi­dou em janeiro de 2021. O Joseph nasceu em 8 de out­ubro daque­le ano. Ela con­ta que a gravidez foi tran­quila, mas ficou assus­ta­da quan­do o mari­do testou pos­i­ti­vo para covid-19.

“Quan­do engravidei, a covid ain­da esta­va em um perío­do bem ruim no Brasil. No começo foi bem ten­so, a gente mora­va em São Paulo na época e fiquei bem pre­sa em casa. Meu mari­do foi para uma reunião pres­en­cial, onde todo mun­do se testou, mas ele pegou covid. Ficamos bem chatea­d­os”.

Ela se isolou em uma aco­modação para evi­tar a con­t­a­m­i­nação. “Foi uma situ­ação bem cha­ta, ele demor­ou bas­tante para tes­tar neg­a­ti­vo e na época tam­bém não tin­ha aces­so a teste rápi­do”. Em segui­da chegou a vaci­na para as grávi­das. “Lib­er­aram a vaci­na para as grávi­das, mas foi muito con­fu­so. Primeiro, São Paulo liber­ou, depois tirou, mas como eu sou do Rio e lá tin­ha lib­er­a­do, peguei um voo para lá, ape­sar de estar mor­ren­do de medo, colo­quei uma más­cara N95 e fui vaci­nar lá”.

Como a família do mari­do é dos Esta­dos Unidos, Julia foi ao país para tomar a segun­da dose. “No Brasil ain­da esta­va demor­an­do uns 40 dias entre as dose. Lá [Esta­dos Unidos], já podia tomar em duas sem­anas, então eu e meu mari­do vaci­namos lá”. O final da ges­tação foi menos ten­so, con­ta. “Foi mel­ho­ran­do, mas eu diria que os primeiros seis meses da ges­tação a gente se isolou bas­tante e cor­reu bas­tante atrás da vaci­na. Mas, tin­ha muito medo de mor­rer no par­to”.

“Tive medo de pegar covid e morrer”

Já Déb­o­ra Watan­abe, 35 anos, anal­ista de plane­ja­men­to finan­ceiro em São Paulo, ficou grávi­da entre fevereiro e out­ubro de 2022. “Esta­va bem assis­ti­da, mas tive alguns san­gra­men­tos e dia­betes gesta­cional, o que car­ac­ter­i­zou como de alto risco. Quan­do soube da dia­betes foi um choque, mas me man­tive tran­quila com as ori­en­tações da obste­tra e da nutri­cionista, lev­ei a risca as recomen­dações e con­segui me man­ter saudáv­el, esse tipo de acom­pan­hamen­to é essen­cial.” Mas, ain­da assim, ela ficou pre­ocu­pa­da.

“Tive bas­tante medo de pegar covid ou gripe durante a ges­tação, mas já tin­ha toma­do as vaci­nas antes, e durante a ges­tação tam­bém tomei. Fiquei mais con­fi­ante, usei más­cara durante todo perío­do, álcool gel e dis­tan­ci­a­men­to. Mas, tive medo de mor­rer e de acon­te­cer algo com o Gabriel”. Com o pré-natal em dia, Gabriel nasceu saudáv­el em 30 de out­ubro de 2022.

Comorbidades

A obste­tra e gine­col­o­gista Laris­sa Flosi viveu os dois lados da moe­da. “Fui ges­tante no pico da pan­demia. Desco­bri que esta­va grávi­da em fevereiro [de 2020] e em março fechou tudo. A gravidez inteira pas­sei em casa, só acom­pan­han­do as notí­cias e sem tra­bal­har, me afastei um pouco da práti­ca para não pegar covid. A gente tin­ha muito medo do que de fato essa doença podia causar”, con­ta a médi­ca que atua na Theia, clíni­ca de saúde que com­bi­na atendi­men­tos vir­tu­ais e pres­en­ci­ais.

A espe­cial­ista relem­bra porque a covid tem relevân­cia no con­tex­to da ges­tação. “Além da ges­tante já ter uma imu­nidade mais baixa, ela tem algu­mas alter­ações fisi­ológ­i­cas da res­pi­ração, das funções pul­monares e car­di­ológ­i­cas que fazem com que ela fique mais suscetív­el a pegar doenças que pos­sam acome­ter os pul­mões, como a covid”.

Na práti­ca clíni­ca, ela recor­da as comor­bidades mais comuns nas ges­tantes no perío­do críti­co da pan­demia. “A covid tam­bém tem uma gama de sin­tomas e de acome­ti­men­tos vas­cu­lares. Essas reper­cussões vas­cu­lares tam­bém podem afe­tar a pla­cen­ta e obser­va­mos isso na práti­ca. Além dos casos de seden­taris­mo, hiperten­são e dia­betes gesta­cional. Uma mul­her com ges­tação de alto risco e com covid era mais prob­lemáti­co ain­da.”

Vacina e queda de internações

Na opinião da obste­tra, o atra­so da vaci­na con­tra a covid para as grávi­das pode ter pio­ra­do a situ­ação. “Não ten­ho nen­hu­ma dúvi­da de que o atra­so da vaci­na piorou a situ­ação das ges­tantes, até porque teve uma segun­da onda que foi muito inten­sa, em março de 2021, quan­do teori­ca­mente já teríamos aces­so à vaci­na”, disse.

No entan­to, quan­do obser­va­do a segu­rança e eficá­cia da vaci­na nas ges­tantes, as inter­nações dimin­uíram, obser­vou a obste­tra. “Ini­cial­mente havia um cer­to receio em relação a como a vaci­na ia se com­por­tar para ges­tantes, mas depois que começou a vaci­nar as ges­tantes foi bru­tal a que­da de inter­nações e de des­fe­chos graves de casos de covid”.

Para ela, o atra­so piorou a situ­ação das ges­tantes social­mente vul­neráveis. “Pen­san­do em um cenário de priv­ilé­gios, em que uma ges­tante pode se iso­lar, é muito difer­ente em um cenário de pri­vação: essa mul­her não tem aces­so a uma tele­con­sul­ta, então o pré-natal tam­bém foi muito prej­u­di­ca­do tan­to pelo atra­so das vaci­nas, quan­to pela pan­demia em si. Temos estu­dos de que a aderên­cia ao pré-natal nesse momen­to caiu muito, então é rel­e­vante pen­sar que se tivesse ges­tantes vaci­nadas mais pre­co­ce­mente com certeza teria um impacto pos­i­ti­vo ness­es des­fe­chos”, ressalta.

Vulnerabilidade

O estu­do da Fiocruz mostra que as ges­tantes mais vul­neráveis foram as mais afe­tadas. As chances de uma mul­her negra, res­i­dente da zona rur­al e inter­na­da fora do municí­pio de residên­cia entre os óbitos mater­nos foram 44%, 61% e 28% maiores em com­para­ção ao grupo con­t­role. Ao lon­go de 2020, o país reg­istrou 549 mortes mater­nas por covid-19, prin­ci­pal­mente em ges­tantes no segun­do e ter­ceiro trimestre.

“O exces­so de óbitos teve a covid-19 não ape­nas como causa dire­ta, mas infla­cio­nou o número de mortes de mul­heres que não con­seguem aces­so ao pré-natal e condições ade­quadas de real­iza­ção do seu par­to no país”, pon­dera o prin­ci­pal inves­ti­gador do estu­do, Raphael Men­donça Guimarães, pesquisador da Fiocruz.

O estu­do uti­li­zou dados do Sis­tema de Infor­mação de Vig­ilân­cia Epi­demi­ológ­i­ca da Gripe (Sivep-Gripe) para óbitos por covid-19 nos anos de 2020 e 2021, e com­parou com dados do Sis­tema de Infor­mações sobre Mor­tal­i­dade no ano de 2020 (quan­do já havia pan­demia) e nos cin­co anos ante­ri­ores, para esti­mar o número esper­a­do de mortes mater­nas no país.

Este cenário com­pro­m­ete o desafio de alcançar os Obje­tivos do Desen­volvi­men­to Sus­ten­táv­el, esta­b­ele­ci­dos pela Orga­ni­za­ção das Nações Unidas (ONU) até 2030. “O atra­so do iní­cio da vaci­nação entre as grávi­das e puér­peras pode ter sido deci­si­vo na maior penal­iza­ção destas mul­heres”, disse Guimarães.

Pré-natal

O acom­pan­hamen­to médi­co durante os nove meses de gravidez é fun­da­men­tal para mel­ho­rar e evi­tar prob­le­mas para a mãe e a cri­ança e pode diminuir a mor­tal­i­dade mater­na. “O pré-natal tem uma importân­cia abso­lu­ta, avaliamos o históri­co da mul­her, qual é o cenário em que ela está inseri­da, quais são as med­icações que usa. A gente faz um exame físi­co com­ple­to, ouve os sin­tomas, as queixas e a par­tir traça um plano que pode incluir med­icações para pro­fi­lax­ia de algu­mas doenças. É impor­tante que o pré-natal seja trans­dis­ci­pli­nar, que a ges­tante ten­ha con­ta­to com as enfer­meiras obste­tras ou obstetrizes, nutri­cionista, psicól­o­go, fisioter­apeu­ta, tudo isso mel­ho­ra o des­fe­cho da ges­tação”, expli­ca a obste­tra Laris­sa Flosi.

Emb­o­ra a covid não seja mais emergên­cia em saúde públi­ca de importân­cia inter­na­cional, o coro­n­avírus ain­da cir­cu­la e a vaci­nação con­tin­ua sendo fun­da­men­tal, prin­ci­pal­mente para as grávi­das, ressalta a obste­tra.

“É impor­tante que as ges­tantes se pro­te­jam con­tra a covid: usar más­cara em lugares de mui­ta aglom­er­ação, evi­tar con­ta­to com pes­soas doentes e se vaci­nar. A vaci­nação aju­da a reduzir a mor­tal­i­dade mater­na. Isso tam­bém faz parte das políti­cas públi­cas, incen­ti­var a vaci­nação. Para as mul­heres, indi­co bus­car um pré-natal de qual­i­dade onde você seja ouvi­da e ajude‑a real­mente a assumir esse papel de pro­tag­o­nista. O pré-natal é essen­cial para que a gente ten­ha bons des­fe­chos”, ori­en­ta a médi­ca.

Rede Cegonha

O Min­istério da Saúde imple­men­ta, em parce­ria com os esta­dos e municí­pios, ações para o enfrenta­men­to à mor­tal­i­dade mater­na e infan­til com o obje­ti­vo de reduzir as mortes evitáveis. Uma das prin­ci­pais estraté­gias, segun­do a pas­ta, é a Rede Cegonha, cri­a­da em 2011 e desen­volvi­da para asse­gu­rar às mul­heres o dire­ito ao plane­ja­men­to da gravidez e a atenção human­iza­da no perío­do da ges­tação, par­to e puer­pério e às cri­anças o dire­ito ao nasci­men­to seguro e ao cresci­men­to e desen­volvi­men­to saudáveis.

A pas­ta tam­bém atua no for­t­alec­i­men­to das redes de serviços de atenção ao par­to e, neste ano, em alusão ao mês de enfrenta­men­to à mor­tal­i­dade mater­na, o Min­istério tam­bém aderiu aos 10 pas­sos do Cuida­do obstétri­co para Redução da Mor­bimor­tal­i­dade Mater­na, além de já seguir os Obje­tivos de Desen­volvi­men­to Sus­ten­táv­el (ODS), que tem, entre as metas, a redução da mor­tal­i­dade mater­na no Brasil até 2030.

Na cap­i­tal paulista, o pro­gra­ma Mãe Paulis­tana, con­duzi­do pela Sec­re­taria Munic­i­pal da Saúde, aten­deu mais de 500 mil mul­heres nos últi­mos seis anos e real­iza atual­mente o acom­pan­hamen­to de 51 mil ges­tantes na cap­i­tal.

Entre as dire­trizes do Mãe Paulis­tana estão a cap­tação pre­coce da ges­tante (até a 12ª sem­ana de gravidez), garan­tia de sete ou mais con­sul­tas de pré-natal e real­iza­ção de exam­es lab­o­ra­to­ri­ais e ultra­ssono­grafia. As con­sul­tas (men­sais, quinzenais e sem­anais, de acor­do com o perío­do da ges­tação) per­mitem não ape­nas a detecção pre­coce de even­tu­ais prob­le­mas na saúde da mul­her, como hiperten­são, mas tam­bém a trans­mis­são ver­ti­cal (na gestão, par­to ou ama­men­tação) de doenças como HIV/Aids, sífil­is e hepatite B.

O pro­gra­ma ain­da pro­move a qual­i­fi­cação da rede para redução da mor­tal­i­dade mater­na e infan­til; estí­mu­lo ao par­to nor­mal human­iza­do, com visi­ta ante­ci­pa­da à mater­nidade de refer­ên­cia para o par­to, grade de par­to acessív­el; agen­da­men­to pela mater­nidade e garan­tia da con­sul­ta da puér­pera e da primeira con­sul­ta do recém-nasci­do; bol­sa e enx­o­val para o recém-nasci­do e estí­mu­lo ao aleita­men­to mater­no.

Para ingres­sar no pro­gra­ma Mãe Paulis­tana, a mul­her com sus­pei­ta de gravidez deve procu­rar a Unidade Bási­ca de Saúde (UBS) mais próx­i­ma à sua residên­cia, tra­bal­ho ou esco­la e realizar o teste de gravidez. Se con­fir­ma­da a ges­tação, são pedi­dos alguns exam­es e feito o cadas­tro no pro­gra­ma. Todo o atendi­men­to é feito medi­ante a apre­sen­tação do cartão SUS, obti­do na própria UBS medi­ante a apre­sen­tação do RG e com­pro­vante de residên­cia.